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Consentimiento informado de fisioterapia: modelo para imprimir

En corto: un consentimiento informado de fisioterapia deja constancia de que el paciente entendió y aceptó el tratamiento: qué técnicas se le aplicarán, con qué frecuencia, qué beneficios se esperan, qué molestias y riesgos puede tener, qué alternativas hay y que puede retirarlo cuando quiera. Este modelo trae los ocho apartados en dos hojas carta, con firmas del paciente, del fisioterapeuta y de un testigo.

Importante: es un modelo genérico, no asesoría legal. Antes de usarlo, haz que lo revise un abogado o tu colegio profesional y adáptalo a tu práctica.

Descárgalo en PDF para imprimir o en Word para ponerle el nombre de tu clínica y ajustarlo. Es gratis, sin registro y sin correo de por medio.

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El consentimiento completo, tal como se imprime

Consentimiento informado para fisioterapia

Clínica o consultorio
N.º de expediente
Fisioterapeuta
N.º de colegiado

1. Datos del paciente

Nombre completo
DPI
Fecha de nacimiento
Teléfono
Representante legal, si es menor de edad o no puede firmar
DPI y parentesco

2. Diagnóstico y tratamiento propuesto

Diagnóstico médico o motivo de referencia
Diagnóstico fisioterapéutico
Técnicas que se proponen:Ejercicio terapéuticoTerapia manual y movilizacionesMasoterapiaElectroterapia (TENS, ultrasonido, corrientes)Termoterapia o crioterapiaVendaje funcional o neuromuscularPunción secaOtra
Frecuencia
Sesiones estimadas
Duración de cada sesión

3. Beneficios esperados

Qué se espera lograr y en cuánto tiempo, en palabras del paciente

4. Molestias y riesgos posibles

La fisioterapia es de bajo riesgo, pero puede causar molestias pasajeras: dolor o rigidez muscular después de la sesión, enrojecimiento o irritación de la piel, mareo, hematomas leves y, con poca frecuencia, reacciones a la electroterapia, al calor, al frío o al vendaje. El fisioterapeuta detendrá o ajustará cualquier técnica si el paciente lo pide o si aparece una reacción.

Riesgos particulares por la condición de este paciente

5. Información de salud que el paciente declara

Marque lo que aplique:EmbarazoMarcapasos o implantes metálicosCáncer o tratamiento oncológicoAnticoagulantes o problemas de coagulaciónHeridas o problemas de piel en la zonaAlteraciones de la sensibilidadEpilepsiaFiebre o infección activa
Otras enfermedades, cirugías o medicamentos

Declaro que la información de salud que di es verdadera y completa, y que avisaré al fisioterapeuta de cualquier cambio durante el tratamiento.

6. Alternativas

Alternativas que se explicaron, incluida la de no recibir el tratamiento

7. Declaración y autorización

Declaro que el fisioterapeuta me explicó en lenguaje claro el diagnóstico, el tratamiento propuesto, sus beneficios, sus molestias y riesgos posibles y las alternativas; que pude hacer todas las preguntas que quise y que me las respondieron; que entiendo que no se me garantiza un resultado, y que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento sin que eso afecte mi atención. Autorizo el tratamiento descrito y que mis datos de salud se usen solo para mi atención y se guarden con confidencialidad.

Autorizo además (opcional):Fotografías o videos para el seguimiento clínicoUso anónimo de mis datos con fines docentesRecordatorios de cita por WhatsApp o mensaje
Paciente o representante · nombre, DPI y firma
Fisioterapeuta · nombre, colegiado y firma
Testigo, si el paciente no sabe o no puede firmar · nombre, DPI y firma
Lugar y fecha

8. Revocación del consentimiento

Retiro el consentimiento que di en este documento y asumo las consecuencias de interrumpir el tratamiento, que el fisioterapeuta me explicó.

Paciente o representante · nombre, DPI y firma
Fecha

Plantilla gratuita de Haricode · www.haricode.tech/plantillas/consentimiento-informado-fisioterapia.html · Modelo genérico: haz que lo revise un abogado o tu colegio profesional antes de usarlo y adáptalo a tu práctica.

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Qué debe llevar

Los apartados de un consentimiento informado de fisioterapia

Quién consiente

Nombre, DPI y contacto del paciente. Si es menor de edad o no puede decidir, los datos de su representante legal y el parentesco.

Qué se le va a hacer

El diagnóstico, las técnicas marcadas una por una (ejercicio, terapia manual, electroterapia, punción seca…), la frecuencia, el número de sesiones y la duración de cada una.

Beneficios y riesgos

Lo que se espera lograr, dicho de forma que el paciente lo entienda, y las molestias y riesgos posibles: los comunes de la fisioterapia y los particulares de su condición.

Lo que el paciente declara

Embarazo, marcapasos o implantes, cáncer, anticoagulantes, problemas de piel o de sensibilidad, epilepsia o fiebre: condiciones que cambian qué técnica se puede usar.

Alternativas

Qué otras opciones hay, incluida la de no tratarse, para que la decisión sea de verdad del paciente.

Firmas y revocación

La declaración de que se le explicó todo y pudo preguntar, las autorizaciones opcionales (fotos, uso docente, recordatorios), las firmas con fecha y un espacio para retirar el consentimiento.

Cómo usarlo

Cuatro consejos para que el consentimiento te respalde

Que lo revise un profesional

Llévalo a un abogado o a tu colegio profesional antes de usarlo. Ellos saben qué exige hoy la normativa que te aplica y qué piden las aseguradoras con las que trabajas.

Explícalo antes de que firme

El papel no reemplaza la conversación. Lee con el paciente las técnicas y los riesgos, responde sus preguntas y déjale tiempo para decidir.

Quita lo que no aplicas

En la versión de Word borra las técnicas que no usas y agrega las tuyas. Un consentimiento que lista técnicas que nunca aplicas pierde credibilidad.

Guárdalo con el expediente

Es un documento con datos de salud: archívalo junto a la evaluación, bajo llave o en un sistema con usuario y contraseña, y dale copia al paciente si la pide.

Preguntas

Lo que nos preguntan del consentimiento informado

¿Qué debe llevar un consentimiento informado de fisioterapia?

Los datos del paciente y de quien lo representa, el diagnóstico, las técnicas que se proponen con su frecuencia y número de sesiones, los beneficios esperados, las molestias y riesgos posibles, las contraindicaciones que el paciente declara, las alternativas (incluida la de no tratarse), la declaración de que se le explicó todo y pudo preguntar, las firmas y la forma de revocarlo.

¿Puedo usar este modelo tal como está?

No es lo recomendable. Es un modelo genérico para empezar: antes de usarlo, haz que lo revise un abogado o tu colegio profesional, y adáptalo a las técnicas que de verdad aplicas, al tipo de pacientes que atiendes y a las reglas de tu clínica o de la aseguradora. Haricode no presta asesoría legal.

¿Quién firma si el paciente es menor de edad?

Su madre, su padre o su representante legal, con su DPI y el parentesco. El modelo trae ese campo y una línea de firma de testigo para quien no sabe o no puede firmar.

¿Hay que firmar un consentimiento por cada técnica?

El modelo cubre el plan de tratamiento completo marcando las técnicas que se usarán. Si en el camino se agrega una técnica con riesgos distintos, como la punción seca, lo prudente es explicarla y dejar constancia de nuevo.

¿Hay una versión digital?

Para el resto del tratamiento, sí: en Vitalink la evaluación y la evolución de cada sesión quedan en el expediente digital del paciente, junto a su agenda, sus recordatorios por WhatsApp y sus pagos. El primer mes es gratis.

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Para la consulta de fisioterapia

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