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Ficha de evaluación de fisioterapia para imprimir

En corto: una ficha de evaluación fisioterapéutica completa lleva datos del paciente, motivo de consulta, anamnesis con banderas rojas, dolor con escala EVA, inspección y palpación, goniometría, fuerza muscular, pruebas especiales, evaluación funcional, diagnóstico fisioterapéutico, objetivos, plan de tratamiento y consentimiento informado firmado. Esta plantilla trae los doce apartados en tres hojas carta.

Descárgala en PDF para imprimir o en Word para adaptarla con el nombre de tu clínica. Es gratis, sin registro y sin correo de por medio.

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La ficha completa, tal como se imprime

Ficha de evaluación fisioterapéutica

Clínica o consultorio
N.º de expediente
Fisioterapeuta
N.º de colegiado
Fecha de evaluación
Referido por

1. Datos del paciente

Nombre completo
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
DPI
Teléfono
Correo
Ocupación
Dominancia: D / I
Contacto de emergencia
Teléfono
Diagnóstico médico o motivo de referencia

2. Motivo de consulta

Qué le trae, con sus palabras, y qué espera lograr

3. Anamnesis

Inicio y mecanismo de la lesión (cuándo, cómo, súbito o progresivo)
Evolución y tratamientos previos
Antecedentes médicos, quirúrgicos y traumáticos
Medicamentos actuales
Alergias
Actividad física, trabajo, postura habitual y hábitos
Estudios complementarios (rayos X, resonancia, ultrasonido, laboratorio)
Banderas rojas:Pérdida de peso sin explicaciónFiebreDolor nocturno que no cede con reposoAlteración de esfínteres o adormecimiento en silla de montarTraumatismo importante recienteAntecedente de cáncer

Si marca alguna bandera roja, valore referir al médico antes de iniciar el tratamiento.

4. Dolor

EVA012345678910
Ahora
Mejor en 24 h
Peor en 24 h

Escala visual análoga (EVA): 0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable. Encierre el número que indique el paciente.

Localización e irradiación
Tipo:PunzanteQuemanteSordoEléctricoOpresivoPulsátil
Lo agrava
Lo alivia
Horario:MatutinoVespertinoNocturnoConstanteCon la actividad

5. Inspección y palpación

Postura
Marcha
Edema, cicatrices, cambios de color o de trofismo
Palpación: puntos dolorosos, tono, temperatura

6. Goniometría (grados)

Articulación y movimientoReferenciaActivo DActivo IPasivo DPasivo IDolor o tope final
Hombro · flexión0–180°
Hombro · abducción0–180°
Hombro · rotación externa0–90°
Codo · flexión0–150°
Muñeca · flexión0–80°
Cadera · flexión0–120°
Rodilla · flexión0–135°
Tobillo · dorsiflexión0–20°
Tobillo · flexión plantar0–50°

Rangos de referencia de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS). Compare siempre con el lado sano.

7. Fuerza muscular (escala de Daniels, 0–5)

Grupo muscularDIObservaciones

0 sin contracción · 1 contracción sin movimiento · 2 movimiento sin gravedad · 3 contra la gravedad · 4 contra resistencia moderada · 5 normal.

8. Pruebas especiales y neurológicas

PruebaLadoResultado (+ / −)Observaciones
Sensibilidad
Reflejos

9. Evaluación funcional

Actividades de la vida diaria limitadas
Equilibrio y transferencias
Escala funcional aplicada (Oswestry, DASH, WOMAC, Lysholm…)
Puntaje

10. Diagnóstico fisioterapéutico

Deficiencias de estructura y función, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (modelo CIF de la OMS)

11. Objetivos y plan de tratamiento

Objetivos a corto plazo
Objetivos a largo plazo
Frecuencia
N.º de sesiones
Fecha de reevaluación
Intervenciones:Ejercicio terapéuticoTerapia manualElectroterapiaTermoterapia o crioterapiaVendajeEducación al pacienteEjercicios en casa
Indicaciones para casa

12. Consentimiento informado

Declaro que se me explicaron en lenguaje claro la evaluación y el tratamiento fisioterapéutico propuestos, sus beneficios, las molestias y los riesgos posibles y las alternativas; que pude hacer preguntas y que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento. Autorizo la evaluación y el tratamiento descritos, y que mis datos se usen solo para mi atención.

Paciente o responsable · nombre, DPI y firma
Fisioterapeuta · nombre, colegiado y firma
Lugar y fecha

Plantilla gratuita de Haricode · www.haricode.tech/plantillas/ficha-de-evaluacion-fisioterapia.html · Adáptala a tu práctica.

¿Prefieres no volver a llenar fichas en papel?

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Qué debe llevar

Los apartados de una ficha de evaluación fisioterapéutica

Datos y motivo de consulta

Identificación, edad, ocupación, dominancia, contacto de emergencia y el diagnóstico médico o la referencia. El motivo de consulta va con las palabras del paciente: qué le duele y qué espera poder volver a hacer.

Anamnesis con banderas rojas

Cómo y cuándo empezó, la evolución, los tratamientos previos, antecedentes, medicamentos y estudios. Las banderas rojas (pérdida de peso sin causa, fiebre, dolor nocturno que no cede, cambios de esfínteres, antecedente de cáncer) deciden si se trata o se refiere al médico.

Dolor con escala EVA

La escala visual análoga de 0 a 10, ahora, en su mejor y en su peor momento de las últimas 24 horas, más localización, tipo, horario y lo que lo agrava o alivia. Es la cifra que el paciente entiende cuando le muestras su avance.

Goniometría y fuerza

El rango de movimiento activo y pasivo de cada lado, en grados, junto al rango de referencia, y la fuerza por grupo muscular con la escala de Daniels de 0 a 5. Medir los dos lados da una comparación que no depende de tablas.

Pruebas y evaluación funcional

Las pruebas especiales y neurológicas con su resultado, y una escala funcional validada para la región (Oswestry para columna lumbar, DASH para miembro superior, WOMAC o Lysholm para rodilla). Es lo que justifica el alta.

Diagnóstico, plan y consentimiento

El diagnóstico fisioterapéutico describe deficiencias, limitaciones y restricciones (el modelo CIF de la OMS), no repite el diagnóstico médico. Luego objetivos, frecuencia, sesiones, intervenciones, fecha de reevaluación y el consentimiento firmado.

Cómo usarla

Cuatro consejos para que la ficha sirva de verdad

Llénala en la primera sesión

La evaluación inicial es la línea base. Sin ella no hay forma de demostrar, ni al paciente ni a una aseguradora, cuánto mejoró.

Reevalúa con la misma ficha

Repite la EVA, la goniometría y la escala funcional en la fecha de reevaluación y compara. Si los números no se mueven en tres o cuatro semanas, toca ajustar el plan.

Adáptala a tu especialidad

En la versión de Word puedes poner tu logo, quitar lo que no uses y añadir pruebas propias de deportiva, neurológica, pediátrica o suelo pélvico.

Guárdala como dato sensible

La ficha es información de salud: archívala bajo llave o en un sistema con usuario y contraseña, y entrégale copia al paciente si te la pide.

Preguntas

Lo que nos preguntan de la ficha de fisioterapia

¿Qué es una ficha de evaluación fisioterapéutica?

Es el documento donde el fisioterapeuta registra la primera valoración del paciente: datos, historia, dolor, movilidad, fuerza, pruebas, función, diagnóstico fisioterapéutico y plan de tratamiento. Sirve de línea base para medir el avance y de respaldo de lo que se hizo y de lo que el paciente autorizó.

¿Qué es la escala EVA del dolor?

La escala visual análoga: el paciente marca su dolor de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). Se registra el dolor de ahora y el mejor y el peor de las últimas 24 horas, y se repite en cada reevaluación para ver si baja.

¿Cuáles son los rangos normales de goniometría?

La ficha trae los de referencia de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) para los movimientos más medidos: flexión de hombro de 0 a 180 grados, flexión de codo de 0 a 150, flexión de cadera de 0 a 120, flexión de rodilla de 0 a 135 y dorsiflexión de tobillo de 0 a 20. Cambian con la edad y la persona, por eso conviene comparar siempre con el lado sano.

¿Cómo se escribe el diagnóstico fisioterapéutico?

Con el modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) de la OMS: qué estructura o función está afectada (por ejemplo, dolor y limitación de la flexión de hombro derecho), qué actividad no puede hacer el paciente (vestirse, alcanzar objetos altos) y en qué participación lo restringe (su trabajo, su deporte). No repite el diagnóstico médico: lo complementa.

¿Puedo modificar la plantilla y ponerle mi logo?

Sí. Descarga la versión de Word (.docx), que se abre en Word, LibreOffice y Google Docs, y cámbiale lo que necesites. Es gratis también para uso comercial en tu clínica.

¿Hay una versión digital de esta ficha?

Sí. En Vitalink la evaluación y la evolución de cada sesión quedan en el expediente digital del paciente, junto a su agenda, sus recordatorios por WhatsApp y sus pagos. El primer mes es gratis.

Otras herramientas

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